Slimverzekeren Advies BV
Postbus 9585
1006 GB Amsterdam
Telefoon: 0320-236591
Fax: 0320-281160
www.slimverzekeren.nl

Alle verzuimverzekeringen worden voor u vergeleken dit voor de beste premie, alle verzekeraars doen hier aan mee! In samenwerking met: .www.werkgeverservice.nl

 
     
 

AANVRAAGFORMULIER

Offerte ziekteverzuimverzekering

 

Vul hieronder uw gegevens in.

ALGEMENE GEGEVENS
Naam van de werkgever:
Wat is de aard van de werkzaamheden?
Bedrijfsvorm NV BV VOF Anders
Adres
Postcode en plaats  
Emailadres
Bij welke bedrijfsvereniging bent u aangesloten?
In welk jaar is het bedrijf opgericht?
KVK nummer
 
CONTACTPERSOON GEGEVENS
Naam van de contactpersoon
Geslacht Man Vrouw
Functie
Telefoon
Faxnummer
 
HUIDIGE AANTAL WERKNEMERS NAAR LEEFTIJD
24 en jonger 25 t/m 29 30 t/m 34
35 t/m 39 40 t/m 44 45 t/m 49
50 t/m 54 55 t/m 59 60 t/m 64
 
VERZUIM OVER DE AFGELOPEN PERIODE
Verzuimpercentage 2013 2014 2015
Indicatie verzuimpercentage 2016
 
GEWENSTE DEKKING
Welke loonsom wenst u te verzekeren? EUR
  (totaal bruto loon, incl. alle vaste bestanddelen)
Gewenst percentage dekking van dit loon* 70% 100% 125%
Gewenste eigen risicoperiode* 2 weken 4 weken 6 weken
  13 weken 26 weken 52 weken
 
Eventuele toelichting of vraag